California Department of State Hospitals - Financial Assistance Program

주립 병원 재정 지원 프로그램

법령에 따라 요구되는 대로 주립 병원부(DSH)는 병원 입원 기간 동안 환자에게 제공되는 진료, 치료 및 유지 관리 비용을 징수해야 합니다. 2022년 예산법, 2022년 법령 47장을 통한 보건 옴니버스(상원 법안 184)에는 DSH에 재정 지원 프로그램을 개발하고 시행할 수 있는 권한을 제공하는 법적 변경 사항이 포함되어 있습니다. DSH는 의료 비용이 부담스러울 수 있다는 점을 인식하여 치료 비용 잔액을 지불할 여력이 없는 적격 환자를 지원하기 위해 재정 지원 프로그램을 개발했습니다. 재정 지원을 신청하고 승인된 환자는 DSH에 대한 부채가 취소되거나 삭감될 수 있습니다. 재정 지원 프로그램 구현은 복지 및 기관법 섹션 7276(b)(1)에 따른 주법뿐만 아니라 메디케어 및 메디케이드 서비스 센터 규칙 및 규정에 따라 허용됩니다.

신청서 제출

환자 또는 그 대리인이 신청서를 제출할 수 있습니다. 신청자는 다음 방법으로 재정 지원 프로그램 신청서를 작성할 수 있습니다.

전자 버전을 다운로드하여 온라인으로 작성하고 컴퓨터나 기기에 저장합니다.
다운로드하여 인쇄하거나 퇴원 시 받은 사본 또는 우편으로 종이 사본을 작성합니다.

신청서 다운로드

환자가 인쇄 또는 전자 신청서를 작성할 수 없는 경우, (916) 654-1501번으로 전화하거나 DSHSacTrustOffice@dsh로 이메일을 보내 DSH에 문의하십시오. .ca.gov에서 도움을 받으세요.

완료되면 신청서를 DSH에 우편, 이메일, 팩스로 보낼 수 있습니다.

우편:
Department of State Hospitals
Attention to: Patient Cost Recovery Section, Trust Office
1215 O Street, MS-3
Sacramento, CA 95814

이메일: DSHSacTrustOffice@dsh.ca.gov
팩스: (916) 651-8908

신청서 작성 방법에 대한 추가 정보를 보려면 재정 지원 프로그램 신청 지침을 참조하십시오.

재정 지원 신청

환자가 DSH 시설에 입원했고 치료 비용에 대한 책임이 있는 경우, 환자는 재정 지원 프로그램 신청서를 작성하여 부채가 취소 또는 감면 대상인지 확인할 수 있습니다. 적격 환자는 DSH에서 퇴원한 후 신청할 수 있습니다. DSH가 재정 지원 프로그램 신청 지침에 나열된 대로 작성된 신청서와 지원 서류를 받으면 환자는 서면 접수 확인서를 받게 되며 신청서 검토 절차가 시작됩니다. DSH는 부채 취소 또는 감소를 결정하는 데 도움이 되는 추가 문서를 요청할 수 있습니다. 추가 문서의 예는 "문서" 섹션에서 찾을 수 있습니다.

문서

문서에는 다음이 포함되지만 이에 국한되지는 않습니다.

소득 및 자산 증명. 여기에는 W-2 또는 생활보조금(SSI), 장애, 퇴직 등과 같은 혜택을 확인하는 문서가 포함될 수 있습니다.
주식 및 채권을 보여주는 문서.
월 생활비가 표시된 청구서. 여기에는 모기지나 임대료 청구서가 포함될 수 있습니다.

양식 및 추가 자료

추가 질문이 있는 경우 월요일~금요일 오전 8시~오후 5시 사이에 DSH 환자 비용 회수부(PCRS) 신탁 사무소에 문의하시기 바랍니다. 아래 연락처로 문의하세요.

이메일: DSHSacTrustOffice@dsh.ca.gov
전화: (916) 654-1501