州立醫院 - 隱私權實務通知

本通知描述如何使用和揭露您的醫療資訊以及您如何取得這些資訊。請仔細閱讀。

A. 誰將遵循本通知

本通知描述了我們州立醫院部門的做法，以及:

• 任何有權將資訊輸入至您的健康記錄的健康照護專業人員。
• 所有部門、單位、診所、設施和辦公室。
• 當您在我們的照護下時，我們為您提供幫助的志工團隊的任何成員。
• 所有員工、工作人員及其他人員。

所有這些實體、中心和地方機構均遵守本通知的條款。此外，這些實體、中心和地方機構可能會出於本通知中所述的治療、付款或健康照護執行目的而相互共享您的資訊。

B. 我們對醫療和/或心理/行為健康資訊的承諾

• 我們了解有關您和您的健康資訊屬於個人資訊。
• 我們致力於保護您的資訊。
• 我們建立您所接受的照護和服務記錄。我們需要此記錄來為您提供優質照護並遵守特定的法規要求。本通知適用於所有我們產生的您的照護記錄，無論是由您的人員還是您的提供者產生。您的提供者可能對使用和揭露您在提供者辦公室或診所創建的資訊有不同的政策或通知。

本通知將告訴您我們可能使用和揭露您的資訊的方式。我們也描述了您的權利以及我們在使用和揭露您的資訊方面的某些義務。

法律要求我們：

• 維護您的健康資訊的隱私和安全；
• 確保識別您身分的資訊是保密的（某些例外情況，包括法律要求的情況）；
• 向您提供有關您資訊的法律義務和隱私權實務的通知；和
• 遵守目前有效的通知條款。

州立醫院部不因種族、膚色、 國籍、性別、年齡或殘疾狀況而歧視。

C. 我們如何使用和揭露您的醫療和/或心理/行為健康資訊

以下列出的類別描述了我們使用和揭露資訊的方式。對於每一類別的使用或揭露，我們將解釋其含義並給出一些例子。並非每一類別中的所有使用或揭露都會列出。然而，我們被允許使用和揭露資訊的所有方式都屬於其中一類。

1) 根據您的要求進行揭露

我們可能會根據您的要求揭露您的資訊，但可能需要您的書面授權。

2) 治療用

我們可能會使用您的資訊來為您提供醫療或服務。我們可能會向醫生、護士、技術人員、健康照護學生或其他參與照顧您的人員揭露有關您的資訊。例如，為您治療斷腿的醫生可能需要知道您是否患有糖尿病，因為糖尿病可能會減緩癒合過程。例如，治療您的精神健康問題的醫生可能需要知道您目前正在服用哪些藥物，因為這些藥物可能會影響為您開立的其他藥物。

3) 付款用

我們可能會使用和揭露您的資訊，以便向您、保險公司或第三方收取您接受的治療和服務的費用。例如，我們可能需要向醫療補助和醫療保險服務中心提供有關您接受的治療資訊，以便其向我們支付或報銷您的治療費用。

4) 用於健康照護執行

我們可能會使用和揭露您的資訊用於健康照護執行。這些使用和揭露對於經營我們的設施以及確保我們所有的患者獲得優質照護是必要的。例如，我們可能會使用資訊來審查我們的治療和服務，並評估我們的員工在照顧您方面的表現。

5) 不經意使用和揭露

當我們向您提供服務或執行業務時，您的健康資訊可能會被不經意使用或揭露。例如，在同一區域等待的其他人可能會聽到您的名字被叫到。我們將在合理範圍下盡力限制這些不經意使用和揭露。

6) 家庭成員或您指定的其他人

如果您的配偶、父母、子女或兄弟姐妹提出資訊請求，並且您無法授權發布此訊息，我們需要向請求者發出您出現在我們設施中的通知。除非您要求不提供此資訊，否則我們必須做出合理的嘗試，僅在家庭成員提出要求時，就您的釋放、轉移、嚴重疾病、受傷或死亡通知您的近親或您指定的任何其他人。

7) 致參與您照護或支付您照護費用的人

我們可能會將有關您的資訊透露給參與您的醫療照護的朋友或家庭成員。我們也可能向幫助您支付照護費用的人提供資訊。此外，我們可能會向協助救災工作的組織揭露有關您的資訊，以便您的家人能夠了解您的狀況、狀態和位置。

8) 研究

在某些情況下，我們可能會出於研究目的使用和揭露有關您的資訊。例如，一個研究計畫可能涉及比較所有接受一種藥物治療的患者與接受另一種藥物治療的相同病症的患者的健康和康復情況。

9) 根據法律要求

當聯邦、州或地方法律要求時，我們將揭露您的資訊。

10) 避免對健康或安全造成嚴重威脅

必要時，我們可能會使用和揭露有關您的資訊，以防止對您的健康和安全或公眾或他人的健康和安全造成嚴重威脅。

11) 健康資訊交換

我們可能會透過健康資訊交換網以電子方式與其他團體分享您的健康資訊。這些其他團體可能包括醫院、實驗室、醫生、公共衛生部門、健康計劃和其他參與者。以電子方式共享數據是一種更快的方式將您的健康數據提供給治療您的提供者。例如，如果您旅行並需要治療，它允許參與的其他醫生以電子方式存取您的資訊以幫助照護您。我們也參與《平價醫療法案》，並可能在允許的情況下使用和共享資訊，以實現與有效使用電子醫療系統相關的國家目標。

12) 特殊情況

D. 您對您的醫療和/或心理/行為健康資訊的權利

對於我們維護您的醫療資訊，您擁有以下權利：

1) 檢查和複製的權利

我們可能會根據您的請求揭露您的資訊，並可能需要您的書面授權。

若要檢查和/或索取該醫療資訊的副本，您必須以書面形式向您所在醫院的隱私保密官提交請求，如下所列。如果您請求取得資訊副本，我們可能會收取與您請求相關的複本費用。支持有關公共福利計劃資格的上訴所需的記錄副本將免費提供。

在非常有限的情況下，我們可能會拒絕您檢查和/或複製您記錄的請求。如果您被拒絕存取您的醫療資訊，您可以請求對拒絕進行審查。我們會選擇的另一位有執照的健康照護專業人員審查您的請求和拒絕。進行審查的人不會是拒絕您請求的人。我們將遵守審查結果。

2) 修改權

如果您認為我們所擁有有關您的資訊不正確或不完整，您可以請求修改資訊。只要我們保留該訊息，您就有權請求修改。若要請求修改，您的請求必須以書面提出並提交給您所在醫院的隱私保密官，其聯絡資訊如下表。此外，您也可以提供支持您請求的理由。

如果您的修改請求不是書面形式，或者我們認為修改需要一個理由，而您的修改請求不包含支持該請求的理由，我們可能會拒絕您的修改請求。此外，如果您請求我們修改以下訊息，我們可能會拒絕您的請求：

• 不是由我們創建的，除非創建該資訊的個人或實體無法再進行修改；
• 不屬於我們保存或為我們保存的資訊的一部分；
• 不屬於您被允許檢查和複製的資訊的一部分；或
• 正確且完整。

即使我們拒絕您的修改請求，您也有權針對您認為記錄中任何不完整或不正確的項目或聲明提交一份不超過 250 字的書面附錄。如果您以書面明確表明您希望將附錄作為您的健康記錄的一部分，我們會將其附加到您的記錄中，並在我們披露您認為不完整或不正確的項目或聲明時將其包含在內。

3) 會計揭露的權利

您有權請求「會計揭露」。這是我們揭露的有關您的資訊的列表，除了我們自己用於治療、付款和健康照護執行（如上所述的這些功能）之外，以及法律規定的其他例外情況。

若要請求此清單或會計揭露，您必須以書面形式向您所在醫院的隱私保密官提交請求，其聯絡資訊如下表所示。您的請求必須說明一個時間段，該時間段不得超過六年，且不得包含2003年4月14日之前的日期。您的請求應表明您想要何種形式的列表（例如紙本或電子形式）。您在12個月內請求的第一個列表將免費。對於額外的列表，我們可能會向您收取提供列表的費用。我們將通知您所涉及的費用，您可以在產生任何費用之前選擇撤回或修改您的請求。此外，在您受保護的健康資訊不安全地外洩後，我們將依照法律要求通知您。

4) 請求限制的權利

您有權請求限制我們為治療、付款或健康照護執行而使用或揭露的有關您的資訊。您也有權請求限制我們向參與您的照護或支付您的照護費用的人（例如家人或朋友）揭露有關您的資訊。例如，您可以請求我們不要使用或揭露有關您接受的手術的資訊。

我們不需要同意您的請求，除非您請求我們限制向健康計劃或保險公司揭露資訊是出於付款或健康照護執行目的，且您或代表您的其他人（健康計劃或保險公司除外）已自掏腰包全額支付該物品或服務的費用。但請注意，如果健康計劃或保險公司需要此資訊來治療您，即使您出於付款或健康照護執行的目的請求限制，我們仍可能會揭露該資訊。

如果我們同意其他特殊限制，我們將遵守您的請求，除非需要這些資訊來為您提供緊急治療。

若要請求限制，您必須以書面形式向您所在醫院的隱私保密官提出請求，其聯絡方式如下表所示。在您的請求中，您必須告訴我們 1) 您想要限制哪些資訊；2) 您想要限制我們的使用、揭露或兩者；3) 您希望限制適用的對象，例如向您的配偶揭露。

5) 請求保密通訊的權利

您有權請求我們以某種方式或在某個地點與您就健康問題進行溝通。例如，您可以請求我們僅透過書面或郵件方式與您聯繫。

若要請求保密通信，您必須以書面形式向您所在醫院的隱私保密官提出請求，其聯絡方式如下表所示。我們不會詢問您提出請求的原因。我們將滿足所有合理的請求。您的請求必須指定您希望聯絡的方式或地點。

6) 取得本通知紙本副本的權利

您有權獲得本通知的紙本副本。您可以隨時要求我們向您提供本通知的副本。即使您同意以電子方式接收本通知，您仍有權獲得本通知的紙本副本。

您可以在我們的網站上取得本通知的副本： www.dsh.ca.gov

若要取得本通知的紙本副本，請向您所在醫院的隱私保密官提出請求。

E. 隱私權實務通知的變更

我們保留更改此通知的權利。對於我們擁有有關您的資訊以及未來收到的任何資訊，我們保留使修訂或變更後的通知生效的權利。我們將在設施中張貼目前的通知副本。該通知的第一頁將包含生效日期。

F. 申訴

您也可以向聯邦衛生與公眾服務部部長提出申訴。申訴應提交至：

Office for Civil Rights
U.S. Department of Health and Human Services
90 7th Street, Suite 4-100
San Francisco, CA 94103
Phone (800) 368-1019; Fax (202) 619-3818;
TDD (800) 537-7697
E-mail: ocrmail@hhs.gov
https://www.hhs.gov/ocr

G. 醫療和/或心理/行為健康資訊的其他用途

對於本通知中未涵蓋的有關您的資訊的其他使用和揭露，我們將僅在獲得您的書面許可的情況下進行。如果您允許我們使用或揭露有關您的資訊，您可以隨時以書面撤銷該許可。如果您撤銷許可，這將停止為您的書面授權所涵蓋的目的進一步使用或披露您的資訊，除非我們已經依賴您的許可行事。我們無法收回已在您許可下做出的任何披露，我們必須根據法律保留要求保留我們為您提供的護理記錄。